【摘要】 目的 减少围产儿的病残率和死亡率，熟练地识别胎心监护图，正确地指导产程中的处理。 方法 分析我院2002年1月～2004年12月在产程中采用胎心率电子外监护587例，出现异常胎心宫缩图形243例，其中基线率异常89例，胎心率各类减速94例，其中新生儿轻度窒息21例，重度窒息3例。 结果 产程中出现晚减（LD）、可变减（VD）、频发早减（ED）及基线率异常都是胎儿缺氧的表现。 结论 产妇产前应常规进行胎心监护，以便及时发现异常胎心变化，减少围产儿的死亡率及病残率。
 
　　关键词 胎心监护图 产程
   
　　为了减少围产儿的死亡率及病残率，胎心监护仪已经在临床普遍应用，我院对产妇在产时常规进行胎心监护，本文对我院妇产科病房自2002年1月～2004年12月产时行胎心监护的587例病例进行了分析，以更好地指导产程中的处理。
 
　　1 资料与方法
 
　　1.1 一般资料 自2002年1月～2004年12月我院分娩总数718例，产时行胎儿监护587例，其中异常图形243例，占41.40%;其中有高危因素162例，如:脐带因素71例，胎膜早破34例，不良产史16例，中重度妊高征12例，羊水过少9例，巨大儿7例，羊水过多1例，无产前检查5例，早产儿4例，IUGR3例，占66.67%。
 
　　1.2 监护时间和方法 凡无阴道产禁忌证的产妇进入产程潜伏期及活跃期均行监护，其中潜伏期监护243例中，异常图形72例，占29.63%，活跃期监护198例中，异常图形93例，占46.97%，第二产程监护155例中，异常图形78例，占50.32%。为避免仰卧位低血压综合征，产妇均取左侧卧位30°，监护至少30min，由助产士专门守护。我院采用的是日本东医公司生产的BTM325型胎儿监护仪。
 
　　1.3 胎心宫缩图（CTG）的识别 本组异常胎心宫缩图按“高危妊娠的处理”书中的分类标准进行分类，其中包括基线率异常、基线变异异常和胎心率各类减速，有些混合型异常图形则按各种异常图形所占的比例或是否重要而归类。如频发早减（ED）合并偶发晚减（LD）则归为ED类，心动过速或过缓合并重度可变减（VD）则归VD类 ［1］ 。
 
　　1.4 出现异常CTG需进一步了解胎儿下列情况 （1）羊水量及羊水性状:B超测羊水指数，B超羊水指数<8，分娩时羊水量<300ml为羊水过少。未破膜者须上推胎头，让羊水流出观察其性状及量。以上两项操作需慎防脐带脱垂。（2）脐带:B超检测有无脐带脱垂、脐带缠绕肢体，对已破膜、宫口已开大2cm时，需行阴道检查，除外脐带脱垂。（3）宫缩情况:是否因宫缩过频过强而引起胎心变化。如正在用缩宫素点滴，则应立即停止使用。


　　2 结果
 
　　2.1 异常CTG与产程各期的关系 随着产程的进展异常CTG呈增加趋势，潜伏期有72例占29.63%，活跃期及第二产程异常CTG呈明显增加趋势，分别为46.97%和50.32%。在各类胎心减速中VD和LD随产程进展而呈增加趋势，并较多出现于活跃期及第二产程，见表1。


　　表1 异常CTG与产程各期的关系 （略）
 
　　2.2 异常CTG与Apgar评分 新生儿轻度窒息（4～7分）有21例，其中胎心加速7例，过缓3例，基线变异度跳跃5例，减少2例，胎心率变异其中ED1例，VD2例，LD1例。新生儿重度窒息3例，其中晚减2例，可变减1例。
 
　　3 讨论


　　胎儿生长发育所需要的营养物质和氧气靠胎盘脐带从母体中获得。胎儿的带氧低的血液通过脐动脉流经胎盘血窦内与母体血液进行物质交换，而后经过脐静脉回到胎儿体内，当脐带受到压迫或牵拉刺激时均易影响脐带血流，所以任何影响母胎间供给的因素均可引起胎心变化。如胎盘功能不良、脐带异常、宫缩异常等，均可影响胎心出现异常监护图形 ［2］ 。
 
　　近几年各种杂志报道早期减速多发生于第一产程，因胎头进入骨盆受压，颅内压一时性增高，大脑血流量减少，交感神经被抑制，副交感神经兴奋引起心率减慢。另外，脐带受压脐血流受阻，胎儿血压上升，刺激压力感受器反射性引起心率减慢 ［3］ 。
 
　　变化减速是产时最常见的图形，往往是脐带受压胎儿血氧分压下降，二氧化碳分压上升，血液中化学成分改变刺激颈动脉及大动脉的化学感受器，使交感神经兴奋，血管收缩，胎儿血压升高又刺激颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器引起迷走神经兴奋，胎心下降。因脐带受压程度不同下降也有轻重之分 ［1］ 。
 
　　Krebs等提出不典型变化减速均提示胎儿缺氧。我院将此图形归于重度可变减速类。当胎儿缺氧加重达一定程度心肌活动受到抑制，心率减慢这种减速等发生在子宫收缩力达到一定程度后，经过上述反射于宫缩高峰后出现，形成晚期减速。胎儿中枢神经系统受到缺氧的抑制细变异就会减少或消失，说明胎儿酸中毒处在危急时刻 ［3］ 。
 
　　从我院资料分析得出，产程中出现异常的CTG对预测胎儿缺氧有着不可估量的意义。潜伏期若LD、VD、ED基线率变异异常等都可能预示着胎儿缺氧因素的存在，各类减速是判断胎儿宫内安危的重要指标之一。在潜伏期由于宫缩20～40s/4～5min，对胎儿的影响相对小一些。在活跃期及第二产程由于宫缩增强40～50s/1～2min，胎头下降受盆底肌肉组织的挤压对胎儿的影响相对大一些。所以异常CTG呈增多倾向，多由于脐带因素引起，脐带过短、脐带缠绕使母胎间血氧交换受阻而致胎儿缺氧，其次原因为羊水污染、羊水过少也是胎儿缺氧而致胎儿窘迫的征象。所以在孕末期要加强羊水监测 ［4］ 。在潜伏期若出现异常CTG宜尽早结束分娩，以剖宫产为宜。在第二产程若出现异常CTG应立即结束分娩，以胎吸或产钳助娩，并积极地做好抢救婴儿的准备工作，要采取ABCDE复苏方案。从本文资料可看出异常CTG对胎儿缺氧的原因也有指导意义，VD预示着有脐带因素存在，LD预示着胎盘功能不良，如再加上合并有变异度上的变化说明胎儿缺氧严重，要积极地处理。总而言之，为了减少围产儿的死亡率及病残率，对每个产妇都应常规地进行胎心监护，但CTG也有假阳性率，本文有原因的87.25%，无原因的12.8%。单凭异常CTG就手术分娩难免会增加手术产率。据1997年国外医学妇幼保健分册向梅等人介绍用脉冲血氧定量计测量，胎儿血氧饱和度可直接反映胎儿安危，较目前胎儿监护图更可靠，就目前情况看，无论异常CTG出现于产程中任何时间都应严肃对待 ［3］ 。