【概述】

　　蛋白质－热能营养不良是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于<3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两 者之间的消瘦－浮肿型。

    【病因】

  （一） 长期摄入不足　小儿处于不断生长发育的阶段，对营养素的需要相对较多，摄入量不足常见母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主；不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单；学校午餐摄入不足等。

  （二） 消化吸收障碍　消化系统解剖或功能上的异常如裂唇、裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合症等均可影响食物的消化。

  （三） 需要量增多　急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成相对缺乏。

  （四） 消耗量过大　糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多。

    上述因素的单独作用或共同组合均可引起蛋白质－热能营养不良。　

    【病理生理】

  （一） 新陈代谢异常

    1.蛋白质　由于蛋白质摄入不足，使体内蛋白质代谢处于负平衡。当血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L时便可发生低蛋白性水肿。

    2.脂肪　肌体动员脂肪以维持必要的能量消耗，故血清胆固醇浓度降低；由于脂肪代谢主要在肝内进行，故造成肝脏脂肪浸润及变性。

    3.碳水化合物　由于食物不足和消耗增多，故血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起昏迷甚至猝死。

    4.水、盐代谢　由于消耗大量脂肪，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠泵的运转，使钠在细胞内储留。故PEM患儿细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁。约有3/4患儿伴有缺锌。

    5.体温调节　体温偏低、可能与①热能摄入不足；②皮下脂肪较薄，散热快；③血糖降低；④氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。

  （二）　各系统功能低下

    1.消化系统　由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，蠕动减弱，菌群失调，易致消化功能低下和腹泻。

    2.循环系统　心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。

    3.泌尿系统　肾小管重吸收功能减低，尿量增多而比重下降。

　 4.神经系统　精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。

    5.免疫功能　非特异性（如皮肤粘膜屏障机能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿OT,PHA等皮肤试验阴性；IgG2和（或）IgG4缺陷和T细胞亚群改变等常见。由于免疫功能全面下降，骨极易并发各种感染。

  【临床表现】　

　　体重不增是最早出现的症状，随即体重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊部；腹部皮下脂肪层是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病程的进展各种临床症状也逐步加重，初起仅体重减、轻皮下脂肪变薄、皮肤干燥，但身高无影响，精神状态正常；继之，体重和皮下脂肪进一步减少，身高停止增长，皮肤干燥、苍白、肌肉松弛；病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹状若老人，身高明显低于同龄儿，皮肤苍白、干燥、无弹性，肌肉萎缩，精神萎靡、反应差，体温偏低，脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替、部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现浮肿。

    【并发症】

    （一）营养性小细胞性贫血　最为常见，与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质的造血原料有关。

    （二）各种维生素缺乏　常见为维生素A缺乏，有时也有维生素B、C、D的不足。

    （三）感染　由于免疫功能低下，故易患各种感染，如上呼吸道感染、鹅口疮、肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等；特别是婴儿腹泻，常迁延不愈、加重营养不良、造成恶性循环。

    （四）自发性低血糖　患儿面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停体温不升但无抽搐，若未及时诊治可因呼吸麻痹而死亡。

    【诊断】

　　根据小儿的年龄，喂养情况，体重下降，皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其它营养素缺乏的症状和体征，典型病例的诊断并不困难，但轻症患儿易被忽略，需通过定期生长监测、随访才能发现。确诊后还需详细询问病史和进一步检查，以做出病因诊断。